Zdravstveni sustav nam ništa ne valja. Ništa ne rade, samo sjede po klinikama i čekaju plaću. Ne javljaju se ni na telefon! Liste čekanja su nam da umreš dok dođeš na red!
Bogati imaju privatnike, a mi mali ljudi nek krepamo! Izmislili su pandemiju da nas se riješe! Te i mnoge druge manje ili više objektivne kritike zdravstvenog sustava nešto su što se moglo čuti odavno, a od početka pandemije čuje se sve više.
Zdravstvenom sustavu u Hrvatskoj kronično prijeti kolaps. Manjak je zdravstvenih djelatnika, manjak je kapaciteta, na preglede se uistinu čeka neprihvatljivo dugo.
No, nije sve isključivo greška sustava i organizacije. Ljudi vole zaboravljati da je dobar dio odgovornosti za funkcionalan zdravstveni sustav – upravo na njima. A koliko smo sami krivi za stanje, ne treba previše pretpostavljati – konkretni podaci postoje, a i tamo gdje se ne može u potpunosti precizno navesti postotak individualne krivnje svakog građanina za loše stanje zdravstvenog sustava, postoje indikacije i korelacije između određenih ponašanja i posljedičnog terećenja bolničkih resursa.
Kad i kolektivna i individualna odgovornost zakažu, kako da sustav reagira da bi zaštitio često nesuradljivu populaciju? Paternalizam je u 21. stoljeću na Zapadu neprihvatljiv koncept, pa ipak, statistike i očigledne situacije navode na zaključak da ljude nekad treba spasiti od njih samih. Što sustav može napraviti da popravi situaciju, a da ipak ne klizne u moralno upitne i etički neprihvatljive prakse, teško je pitanje.
ZDRAVSTVENI MODEL
Hrvatska, u teoriji barem, ima jedan od najetičnijih i društveno osjetljivijih sustava zdravstvene skrbi. Putem obveznog osnovnog zdravstvenog osiguranja u proračun ulazi novac poreznih obveznika koji ide prema troškovima zdravstvene skrbi za sve. Cilj takvog sustava je jednako dostupna zdravstvena skrb za sve, neovisno o imovinskom stanju. Gotovo svi pregledi su besplatni, za lijekove se eventualno plaća postotak naknade, a ne puna cijena lijeka.
U praksi to izgleda drukčije. Zbog nerazmjera u potrebama i kapacitetima (bilo da se radi o ljudskim resursima ili prostorima/uređajima) pristup zdravstvenoj skrbi otežan je, stvaraju se liste čekanja, a nerijetko time pada i kvaliteta usluge.
Kada se uz to dogodi i neka izvanredna situacija, poput ove kojoj svjedočimo, a koja dodatno optereti sustav, problemi se gomilaju.
Nesuradljivost ljudi i neodgovornost prema sustavu tu nimalo ne pomažu. S jedne strane, građani se rizično ponašaju prema vlastitu zdravlju, ne samo u kontekstu pandemije, nego i općenito, imamo visoku stopu pušača, konzumacije alkohola, raste postotak pretilosti i sličnih rizičnih faktora.
S druge strane, mnogi i svoju lokalnu ambulantu doživljavaju kao dućan sa slatkišima, pa raste i konzumacija lijekova na recept.
Zbog svih tih faktora, naš "besplatni" zdravstveni sustav zapravo ispada vrlo skup i neodrživ. No, kako ga promijeniti da bude efikasniji i isplativiji, a da većina ostane zadovoljna?
RIZIČNI FAKTORI
Jedno od mogućih rješenja je možda uključiti faktor rizika u obvezno zdravstveno osiguranje. S obzirom na negativne trendove u fizičkoj aktivnosti mladih i poražavajuće statistike nekih drugih faktora, jedna od opcija poboljšanja kvalitete zdravstvene usluge mogla bi biti povećanje prihoda, koje bi omogućilo konkretno ulaganje u određene resurse u zdravstvu.
Iz Nastavnog zavoda za javno zdravstvo dobili smo podatke o zdravstvenom stanju Hrvata i problematičnim ponašanjima.
Primjerice, Hrvati su među gorima u Europi po pitanju učestalosti pušenja. Ako bi pušači plaćali određeni dodatan postotak u zdravstveno osiguranje zbog dokazano većeg rizika oboljenja od plućnih i drugih bolesti, taj novac bi se mogao uplaćivati upravo u odjele za plućne bolesti. Pušenje je poseban zdravstveni problem i zbog tog što nije rizični faktor samo za pušače, nego i za nepušače, pa je svakako jedan od problema koji bi se mogao rješavati i metodama penalizacije, i tako utjecati na to da posljedice pušenja (aktivnog ili pasivnog) plaćaju dobrim dijelom uživatelji u dimu.
Naročito je to važno naglasiti kada su zbog pušenja zdravstveno ugrožena djeca ili nerođene bebe, zbog čega bi se možda, u današnje doba kada su nam rizici i uzročno-posljedične veze itekako poznati, trebalo ozbiljnije razgovarati o kažnjavanju pušenja u blizini djece, pušenja u blizini djeci namijenjenih prostora (poput vrtića, škola, igrališta) i pušenja u trudnoći, što dokazano povećava rizik cjeloživotnih negativnih posljedica za plod.
Drugo područje u kojem se Hrvati mogu sramiti statistike jest pretjerana konzumacija alkohola, kako kod odraslih, tako i kod mladih. A kako jetru ne ugrožava samo alkohol nego i prekomjerna konzumacija gaziranih i slatkih pića i drugi prehrambeni faktori, u procjenu rizičnosti trebalo bi uključiti i taj element, kao i prehranu i prosječnu aktivnost i prekomjernu težinu. No, kako sve to izračunati?
Jedna od opcija tu bi bila godišnja procjena stanja na sistematskom pregledu, gdje se neke indikacije mogu pronaći čak i ako pretpostavimo da će ljudi lagati o svojim navikama. Nakon procjene na sistematskom, liječnik bi mogao finalnu procjenu za iduću godinu slati u Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje s preporukom promjene u postotku uplate.
Iako bi se ovo moglo vidjeti kao napad na socijalno ugroženije skupine, protuargument koji se sam nameće je sljedeći – ako netko ima novca za (zakonski neobveznu) konzumaciju ne baš jeftinih poroka (poput duhanskih proizvoda), ima i za unaprijed platiti udio u svom mogućem budućem liječenju, potrebnom upravo zbog njegove ovisnosti o cigaretama ili alkoholu. Uostalom, samo na cigarete mnogi potroše i po tisuću kuna mjesečno, što bi se moglo nazvati novcem doslovno zapaljenim, pa zašto onda dio tog novca ne bi preusmjerili i u zdravstveni sustav koji će svojim ponašanjem u nekom trenutku vjerojatno opteretiti?
Problem u ovom prijedlogu, osim izgledne pobune naroda koji često želi slobode i prava, ali ne želi odgovornosti koje idu u paketu, jest i taj što se već sad mnogi često ne odazivaju na preventivne preglede, čak i kada su besplatni i dio neke nacionalne kampanje, pa je teško povjerovati da bi se uredno odazivali na sistematske preglede čija posljedica bi im još mogla biti i povećanje mjesečnih troškova.
Problem je i neodazivanje na preventivne preglede, jer ako se poslije razvije neka bolest koja se ovim putem mogla prevenirati, osim ugroženog zdravlja osobe to znači i dodatne troškove u sustavu, i potencijalno zakidanje nekog drugog, tko nije mogao aktivnim djelovanjem spriječiti razvoj bolesti. Stoga bi možda bilo moralno čak i kažnjavati neodlaske na ponuđene besplatne preglede, a taj novac usmjeriti u liječenje drugih.
ETIČKE DILEME
Iako je već spomenuto da paternalizam u demokratskom svijetu ne dolazi u obzir i ljudima se ne bi smjelo ništa nametnuti bez da ih se o tome pita i uključi u odlučivanje, pretjerani individualizam modernog doba očigledno je "pojeo" kolektivnu odgovornost. Svi žele apsolutnu slobodu, i čini se da nikoga nije briga za posljedice po čitavu zajednicu. I na recentnom primjeru pandemije, koju mnogi i dalje negiraju čak i u lice ljudima koji dijele vlastita iskustva, vidi se koliko je dobrobit društva pala pred osobnim interesom pojedinca.
Parole poput "misli na druge" nisu postigle očekivani rezultat pa svjedočimo masovnim okupljanjima onih koji otvoreno ne žele misliti ni na druge, a izgleda ni na sebe.
Kako ih onda natjerati na društvenu odgovornost, a da ta prisila bude legitimna i etički prihvatljiva, pitali smo i dr. sc. Josipa Guća iz Centra za integrativnu bioetiku Filozofskog fakulteta u Splitu.
– Neke rizične skupine se već kroz samu konzumaciju, primjerice, duhana, dodatno oporezuju, ili, recimo, antivakseri plaćaju testiranja, samo taj novac onda treba konkretnije usmjeriti – napominje dr. sc. Guć.
– Lako je riješiti problem ovih oporezivih čimbenika, da se trošarine konzumacije prenamijene kao namjenska sredstva za liječenje povezanih bolesti. Od toga bi vjerojatno ostalo i sredstava za dodatno plaćanje i medicinskog osoblja, a znamo da su ti resursi isto problem. Ako se želimo ponašati humano, ne bismo trebali uskraćivati pomoć nikome, ali to znači oduzimanje sredstava drugim sektorima.
To vodi u drugi problem liste prioriteta, npr. hoćemo li žrtvovati školstvo da bi se dao novac zdravstvu. Konkretnije pitanje prioriteta trenutačno u situaciji pandemije je hoćemo li regulacijama žrtvovati slobode kretanja ili zdravlje.
No na taj problem trebamo više gledati kroz analizu uzroka, a ne samo kao rješavanje aktualne situacije. Rijetko koja situacija je "bogom dana". Korona je, isto kao što će i ubuduće s pandemijama biti slučaj, nastupila zahvaljujući nezdravom odnosu spram prirode i drugih živih bića. I zbog budućnosti zato trebamo naglašavati važnost osobne odgovornosti i učešća svakoga od nas u onoj kolektivnoj – dijeli s nama svoja razmišljanja.
– S praktične strane bi stoga primarno trebalo osvijestiti situaciju, pronaći glavne pokretače i uzročnike, one koji podižu rizik i financijski kažnjavati njih, a sredstva usmjeriti u rješavanje problema.
Sad smo u situaciji da to moramo rješavati hitno, ali treba učiti i djelovati i preventivno za budućnost. Neki rizični sektori, i općenitije od ove pandemije, trebali bi plaćati određeni "porez za zdravstvo", a možda bi trebalo i donekle drukčije tretirati "recidiviste", zbog kojih je potrebno učestalo ponavljanje medicinskih intervencija. Mislim da zdravstvena skrb treba svima biti jednako dostupna, no isto tako mislim da rizična ponašanja budu na neki način sankcionirana do trenutka kada je medicinska pomoć potrebna. Tako bi se, gdje je to moguće, mogao slijediti primjer vezan uz pušenje – predložio je moguće rješenje.
– Kad se suočavamo s problemom odgovornosti, prirodno izbjegavamo dublje ući u to da smo često za puno toga i sami krivi. To treba osvijestiti i educirati ljude u preuzimanju odgovornosti. Također, internet neće nikad zamijeniti klasičnu komunikaciju, pa informiranje ljudi treba ići direktnije i jasnije, da ljudi mogu postavljati pitanja i na taj način izbjeći nerazumijevanje.
U situaciji gdje mnogi ljudi gotovo sve sugestije i mjere shvaćaju kao namet i dokidanje slobode, izgleda da za njih nema ničega između diktature i hladnog individualizma. Trebamo naći neku humaniju sredinu, ali se uvijek pitati i zašto smo došli u situaciju ovakvih izbora, kako u nju ubuduće ne bismo dolazili ili kako bismo je već sad u izvjesnom smislu prevladali – zaključuje dr. sc. Guć.
PRIMJERI PRAKSE DRUGIH DRŽAVA
Naravno, Hrvatska nije jedina koja se suočava sa sve kompleksnijim problemima pristupa zdravstvu.
Istražili smo stoga i kako neke druge države rješavaju pitanja javnog zdravstva. Primjerice, Belgija ima sličan zdravstveni sustav našemu, po socijalnom modelu svima jednako dostupne zdravstvene skrbi financirane kroz poreze. No, za razliku od nas, manje su tolerantni prema rizičnim ponašanjima poput pušenja i pretjeranog alkoholiziranja. Konzumacija alkohola je dobno ograničena i strogo se nadzire, a cijene su visoke.
– Već malo točeno pivo od 25 decilitara košta oko 2,30 eura, a cijene u bocama, za 30-ak decilitara, su više, i po pet ili čak sedam eura. Popularni votka i Red Bull po barovima budu i po osam eura. A pakiranje od 19 cigareta košta otprilike sedam eura – kaže nam naš sugovornik, Belgijac Glenn Verstraeten.
A protiv pušenja imaju i dodatne zakone. Od 2009. zabranjeno je pušenje na svim javnim prostorima, osim u "fumoarima", strogo reguliranim malim zatvorenim prostorima unutar barova. Nizozemci su išli korak dalje i zabranili čak i takve prostore. Belgija također brani i pušenje u javnom prijevozu i stanicama javnog prijevoza, na radnim mjestima i u vozilima ako se u njima nalazi maloljetnik (neovisno o otvorenim prozorima vozila). Razmišljaju i o zabrani pušenja u blizini manjoj od 10 metara od druge osobe na otvorenom, praksa koju je u siječnju 2021. uveo Milano, a slične prakse se provode i u nekim drugim velikim gradovima, poput New Yorka, San Francisca ili Tokija.
Iako naš Zavod za javno zdravstvo provodi programe edukacije i promoviranja zdravijeg života, možda ne bi bilo loše i da naše Ministarstvo zdravstva razmisli o "prepisivanju" nekih dobrih praksi, naročito onih koje su se kod drugih već pokazale učinkovitima.
I u pandemijskoj situaciji možemo pratiti kako drugi rješavaju probleme, iako smo se svi suočili s ovom situacijom nespremni, i u praksi je puno improviziranja. Neke od tih improvizacija su ipak dobrim dijelom utemeljene na iskustvima s rješavanjem sličnih zdravstvenih kriza i liječenjem i sprječavanjem sličnih zaraza, pa bismo ih trebali ozbiljnije shvatiti.
Zbog već spomenutog problema nesuradljivosti građana na dobrovoljnoj i društveno odgovornoj osnovi, neke države razmišljaju i o ozbiljnijim metodama nagovora. Slovenija tako razmišlja o prestanku pokrivanja zdravstvenih troškova necijepljenima, a ta praksa se već provodi u Singapuru.
Njemačka planira još izravniji pristup – u Bundestagu se zato raspravljalo o obvezi cijepljenja protiv COVID-19, i izgledno je da će ta obveza krenuti od veljače sljedeće godine. Također je naglašena obveza cijepljenja za zaposlene u domovima i bolnicama. Građani u kućanstvima s necijepljenim članovima moći će imati kontakt sa samo dvoje ljudi iz drugog kućanstva.
U Belgiji još nema govora o obvezi cijepljenja, ali ozbiljno se razmišlja o procjepljivanju djece od pet godina nadalje. Još uvijek se čeka odobrenje struke (Le Conseil Supérieur de la Santé Belge) za cijepljenje djece, a čim cijepljenje bude odobreno, što se očekuje do siječnja, planira se cijepljenje djece u školama.
Francuzi još ne idu sa striktnijim mjerama, ali, naročito u kontekstu otkrivanja devet slučajeva omikron varijante u Francuskoj, aktivno nagovaraju ljude na cijepljenje, sad već i trećom dozom, informirajući ih u medijima o najnovijim studijama, s uputama i gdje naći detalje istraživanja. Također ozbiljno razmišljaju i o cijepljenju djece od pet do 11 godina, s primarnim fokusom na djecu koja su rizična za razvijanje ozbiljnijih komplikacija u slučaju zaraze.
Kako vidimo, ne postoje univerzalna rješenja kada su u pitanju zdravstvene dileme i problemi. No to ne znači da je prihvatljivo donijeti jednu brzinsku odluku, ne otvoriti javnu raspravu i ne biti sklon tu odluku mijenjati prema novim saznanjima. Zdravstvena pitanja su živa i važna tema i kao takva trebala bi češće i na kvalitetniji način biti u fokusu javnosti, a alternativna rješenja i metode se puno ozbiljnije promišljati i implementirati u praksu.